뇌실 내 출혈은 보통 34주 미만 미숙아에게서 특징적으로 발생하는 질환입니다. IVH는 intraventricular hemorrhage의 약자로 뇌실내 출혈을 말합니다. 일반적으로 미숙아가 위험한 이유 중 하나로 뇌 손상이 쉽게 발생되기 때문입니다. 뇌실 막하 종자 바탕질에서 출혈이 시작되며 뇌실 내 그리고 심한 경우에는 뇌 실질까지 출혈이 진행될 수 있습니다.
뇌실 내 출혈
뇌는 다른 피부와 뼈 조직과는 다르게 손상이 한번 발생하면 회복이 되지 않는 특징을 가지고 있습니다. 태내에서 또는 출생 시 발생되는 뇌 손상은 아기에게 영구적 장애를 남길 수 있습니다. 뇌 손상의 유형으로 뇌실 내 출혈 (IVH, intraventricular hemorrhage)와 배아기질 출혈(GMH, germinal matrix hemorrhage)에 대해서 알아보겠습니다.
뇌실 내 출혈 IVH는 제태연령 34주 이전 미숙아에게 많이 발생되는데 34주 태아에게 관찰되는 배아기질(germinal matrix)이라는 뇌실에 붙어있는 혈관 구조물로 인한 것입니다. GMH란 germinal matrix hemorrhage 배아기질 출혈을 말하며 germinal matrix 배아기질은 쉽게 출혈을 일으키는 부위이며 이 부위는 태아의 구조물로 재 태연령 34주 경이면 사라져서 만삭아에게는 존재하지 않습니다. 따라서 34주 이상의 미숙아에서는 뇌출혈 양상을 보이는 경우가 적습니다.
뇌실 내 출혈(IVH)와 배아기질 출혈(GMH)은 같은 뇌 손상이지만 출혈의 정도 차이가 약간 있는 것입니다.
뇌실 내 출혈 병태생리
뇌실 내 출혈의 병태생리를 알아보겠습니다. 뇌실 내 출혈은 크게 세 가지 요인으로 나눌 수 있습니다. 혈관 내의 요인과 혈관의 요인 그리고 혈관 외의 요인이 있습니다.
혈관 내 요인으로는 수액 주사로 인해 급격히 혈관 내 용적이 증가하는 경우가 있으며 뇌 정맥압의 증가, 뇌혈류의 과도한 변화 등이 있습니다. 고혈압, 빈혈, 과탄산 혈증의 경우 뇌혈류가 증가하는 경우도 뇌실 내 출혈이 발생할 수 있습니다.
혈관 요인으로는 실타래처럼 얽혀있는 비교적 큰 직경의 germinal matrix의 모세혈관이 점막 내 근육이 결핍되어있거나 혈관 외막의 발달이 부족할 때 모세혈관이 파열되게 됩니다. 그때 이 혈관의 직접적인 요인으로 출혈이 발생합니다.
혈관 외 요인으로는 혈관 조직의 지지력이 불충분한 경우가 있으며 과도한 섬유소 용해 활성도의 영향이 있습니다.
뇌실 내 출혈의 진행 정도
뇌실내 출혈(IVH)은 진행 정도에 따라 4단계로 분류됩니다. 1기 출혈(grade 1)부터 4기 출혈(grade 4)까지 있습니다. 출혈에 따른 대략적 상황과 예후를 정리했습니다.
Grade 1 (1기 출혈)은 뇌실 출혈 없이 germinal matrix(배아 기질)에만 출혈이 있는 경우를 말합니다. IVH Grade 1은 일반적으로 GMH라고 불립니다. Grade 1 출혈은 보통 자연적으로 흡수되어 출혈이 사라지는 경우가 많습니다.
Grade 2 (2기 출혈)은 뇌실 내 출혈은 발생했지만 뇌실 내 확장은 없는 정도를 말합니다. 배아기 질의 출혈로 뇌실 쪽으로 혈액이 유입되었지만 뇌실의 확장은 일어나지 않은 정도의 출혈량을 말합니다. 근 긴장도의 증가가 어느 정도 느껴지고 운동 발달에 영향을 미치는 정도입니다.
Grade 3 (3기 출혈)은 뇌실 내 출혈에 의해서 뇌실 확장이 동반된 단계를 말합니다. 근 긴장도가 강하게 느껴지는 경우가 일반적이며 보행이 가능하긴 하지만 보행이 가능하기까지 시기가 지연되는 경우가 많습니다.
Grade 4 (4기 출혈)은 가장 심한 출혈 단계입니다. 뇌 실질 조직의 출혈이 동반되는 뇌실 내 출혈을 말합니다. 가장 높은 단계의 출혈로 장애가 가지는 경우가 많습니다. 보행이 불가능할 수도 있으며 장기적 재활 치료가 필요합니다.
이 뇌출혈 진행 정도와 뇌출혈의 단계를 통해 예후를 명확하게 예측할 수는 없습니다. 아기에 따라 다르고 출혈의 정도에 다르고 경우에 따라 달라서 뇌출혈 단계와 무관하게 발달의 정도에 차이가 있을 수 있습니다. 뇌출혈의 정도와 다르게 발달 지연이 발생하는 경우도 있고 발달을 잘하는 경우도 있습니다.
뇌실 내 출혈 증상
빈도는 드물지만 다량의 출혈로 인하여 증상이 수 분에서 수 시간 내에 급격하게 발생할 수 있습니다. 혼수가 일어나는 경우도 있으며 호흡곤란 및 무호흡, 발작이 일어날 수 있고 제뇌자세, 이완성 사지마비 등이 발생할 수 있습니다. 또한 대천문이 급격하게 팽창된 것이 관찰됩니다.
뇌실 내 출혈 진단
뇌 초음파를 통해 뇌실 내 출혈을 확인할 수 있습니다. 출혈의 중증도의 등급을 파악할 수 있으며 출혈을 타이밍을 파악하는데 도움이 됩니다. 심실의 크기와 혈종의 정확한 위치, 뇌를 둘러싸는 조직 사이의 출혈로 인한 확장의 정도, 뇌의 가장 큰 부분을 둘러싸는 조직인 피질 맨틀의 두께를 확인할 수 있고 뇌실 주위의 직접적이고 정확한 정보도 확인 가능합니다.
1.5kg 미만인 극소 저체중 출생아 및 34주 미만의 조산아 또는 뇌출혈의 위험요소가 있는 신생아의 경우, 출생 3일 이내, 일주일째 초음파 검사 시 거의 90% 이상 진단이 가능합니다. 대천문을 통해 검사하며, 뇌실 내 출혈의 진단율을 높이기 위해 소천문을 통해 검사하기도 합니다.
검사 후 이상소견이 보일 경우 일주일이나 이주일 후 추후관찰을 해보며 추후 경과 관찰 검사에서 출혈이 없는 경우에는 생후 1개월 검사를 해봅니다. 또한 입원 중에 있는 미숙아들은 보통 퇴원 전에 검사를 시행합니다. CT 및 MRI를 촬영해볼 수 있으나 미숙아에게 시행하기가 어려워 활력징후가 안정되었을 때 시행하거나 보통 몇 주 정도 성장 후에 확인하기도 합니다.
뇌실 내 출혈 예방 및 치료
뇌실 내 출혈을 예방하기 위해서는 산모가 산전에 스테로이드를 투여받는 것이 제일 효과적입니다. 또한 위 글에 뇌실 내 병태생리에서 언급되었던 위험 요소들을 최소화하는 것이 중요합니다. 예를 들어 고농도의 수액을 천천히 주거나, 아기의 저혈압 혹은 고혈압을 예방하기 위해 혈압 관리를 철저히 하고 지속적으로 관찰해야 합니다.
특히 초미숙아의 경우 최소한의 처치로 자극을 최소화하는 것 자체가 뇌실 내 출혈 예방 및 치료가 됩니다. 자극을 최소화하는 치료 전략이 중요하며 아기의 안정이 필요할 때는 fentanyl과 같은 안정제를 투여하기도 합니다.
뇌실 내 출혈 급성기 치료 전략은 뇌관류 압을 유지하는 것이 중요합니다. 또한 GMH 및 IVH 진단 시 혈압이 너무 낮거나 치솟지 않도록 적절한 혈압을 유지해야 합니다. 더 이상의 출혈을 예방하기 위해서 뇌실 내 출혈의 위험 요소에 대한 노출을 최소화해야 합니다. 급성기 때 아기에게 경련이 동반되는 경우, 경련에 대한 적극적인 처치와 치료를 시행하고 뇌파검사를 확인해봐야 합니다.
뇌실 내 출혈 중, 작은 출혈은 자연적으로 흡수되어 경과에 이상이 없고 흡수하지 못할 정도의 출혈은 부위에 따라 추후 운동 및 인지 발달에 영향을 미칠 수 있습니다. 따라서 퇴원 이후 성장 과정에서 정기적인 관찰과 평가가 필수적으로 필요합니다. 지금까지 미숙아의 뇌실 내 출혈에 대해서 알아봤습니다.
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